FORMULARI
PER A SOL·LICITAR AUTORITZACIÓ DE
FORMACIONS ESPORTIVES DEL PERÍODE TRANSITORI

RD 1363/2007, de 24 d’octubre  (BOE  núm. 268 de 8 de novembre)
   ECD 3310/2002, de 16 de desembre (BOE núm. 312 de 30 de desembre)

CURS ACADÈMIC ____ / ____

NIVELL “___”

DENOMINACIÓ DEL DIPLOMA:

“_____________________________________________________________”

FEDERACIÓ “_______________________________________________________”

C.I.F.: _________________________

Adreça:______________________________________________________ Localitat:______________________________________________________
e-mail:_________________________________________________________
C.P. :__________________________________________________________ Tel.:__________________________________________________________

Direcció General d’Esports, Plaça de la draçana, 4
07012 Palma de Mallorca.

DADES DEL CURS

1.- DATES I LLOC

Proves d'Accés:       de  el  _/___/___ a  el   __/___/___        
Lloc: _________________________________________

Bloc Comú:       de  el  _/___/___ a  el   __/___/___      
Lloc: ________________

Bloc Específic: de  el   __/___/___ a  el   __/___/___    
Lloc: __________________________________________

Període de pràctiques:       de  el  _/___/___ a  el   __/___/___        
Lloc: ____________________________________________

2.- TOTAL PLACES D'ALUMNES:    ________

Nombre d'alumnes per contingents:

Nou accés:___ Esportistes d'Alt Nivell:__Amb formació anterior al RD__

3.- QUOTES

	Drets de prova d'accés:		             ________________ €.

	Bloc Comú				             ________________ €.

	Bloc Específic                   		  	   ________________ €.
      
           Altres conceptes: ................................     ________________ €.

	Import total……………………………….…________________€ 

Si escau, Quota de curs que deuran abonar els alumnes que s'incorporin amb formacions anteriors al RD _______________________

4.- Nº DE COMPTE CORRENT ON S’HA D’INGRESSAR L'IMPORT DE LES CORRESPONENTS QUOTES

_______________________________________________________________

5.- DIRECTORS DEL CURS

D._______________________________________D.N.I.:_________________
Títol acadèmic o Diploma esportiu:________________________________
D._______________________________________D.N.I.:_________________
Títol acadèmic o Diploma esportiu:________________________________

6.- SEGURETAT DE PARTICIPANTS

6.1	Per a la prova específica: Companyia asseguradora:___________________

Imports:     R. Civil:___________ € 	          Accidents:_____________ €

6.2	Per al període lectiu:    Companyia asseguradora:___________________

Imports:     R. Civil:___________ €	          Accidents:_____________ €

6.3	Expressar el procediment previst per a realitzar l'evacuació en cas d'accident.

	

7. - INSTAL·LACIONS QUE S'UTILITZARAN

7.1	Proves d'accés.

Denominació 
A    : ________________________________________________
B:    ________________________________________________
C:    ________________________________________________
D:    ________________________________________________

	Nº	Espais esportiu o docent	FEDERACIÓ	CESSIÓ	LLOGUER	CONVENI EBE	
A.							
B							
C.							
D.							

7.2	Per al desenvolupament del curs.

Denominació 
A    : ________________________________________________
B:    ________________________________________________
C:    ________________________________________________
D:    ________________________________________________

	Nº	Espais esportiu o docent	FEDERACIÓ	CESSIÓ	LLOGUER	CONVENI EBE	
A.							
B							
C.							
D.							

7.3	 Centres per al període de pràctiques.

Denominació 
A    : ________________________________________________
B:    ________________________________________________
C:    ________________________________________________
D:    ________________________________________________

	Nº	Espais esportiu o docent	FEDERACIÓ	CESSIÓ	LLOGUER	CONVENI EBE	
A.							
B							
C.							
D.							
8     PLA DE FORMACIÓ:

8.1.  Requisits d'accés:

EDAT:		ACADÈMICS OFICIALS:

FORMACIÓ ESPORTIVA:

EXPERIÈNCIA ESPORTIVA:

AFILIACIÓ FEDERATIVA:

MÈRITS ESPORTIUS:

8.2.  Període lectiu:

HORES BLOC COMUN		HORES BLOC ESPECÍFIC		HORES BLOC COMPLEMENTARI		TOTAL HORES		

MATÈRIA	CÀRREGA LECTIVA	TITULACIÓ DEL PROFESSORAT	
1. Bloc Comú			
Fonaments biològics	15 h.	Llic. Medicina/ Llic. Educació Física	
Comportament i aprenentatge	10 h.	Llic. Psicologia/ Llic. Educació Física	
Teoria i Pràctica Entrenament esportiu	15 h.	Llicenciat Educació Física	
Organització i Legislació de l'esport	5 h.	Llicenciat Dret	
			
2. Bloc Específic			

			

			

8.3. Període de pràctiques.

NUMERO D'HORES DE PRÀCTIQUES:		

CARACTERÍSTIQUES
DE LES
PRÀCTIQUES

TOTAL NOMBRE D'HORES DE FORMACIÓ
(hores comunes + hores especifiques + hores complementàries + hores pràctiques posteriors)		

9    PROVES ESPECÍFIQUES D'ACCÉS.

9.1. Contingut de les proves.

EXERCICIS	TIPUS DE VALORACIÓ	
NOMBRE     /     DESCRIPCIÓ DE L'EXERCICI	PER APRECIACIÓ / PER MESURAMENT	

1.-	

			
2.-	

			
3.-	

			
4.-	

			

9.2. Criteris prioritzats per a realitzar la selecció d'alumnes.

	

9.3 Tribunal de les proves d'accés de caràcter específic 

9.3.1 PRESIDENT

DNI	COGNOMS I NOM	TITULACIÓ	

9.3.2 SECRETARI

DNI	COGNOMS I NOM	TITULACIÓ	

9.3.3. VOCALS

DNI	COGNOMS I NOM	TITULACIÓ	

			

			

			

10. PROFESSORAT DEL CURS

DNI	COGNOMS I NOM	TITULACIÓ	

			

			

			

			

11. NOMBRE MÍNIM D'ALUMNES PERQUÈ ES REALITZI EL CURS:_______
     
      NOMBRE MÀXIM D'ALUMNES ADMESOS EN EL CURS: _______ 

12     Pressupost que inclogui les despeses, incloses les retencions a practicar d'acord amb la legislació vigent i una previsió d'ingressos relacionats amb les activitats de formació. 

ADJUNTAR A AQUEST FORMULARI ELS DOCUMENTS SEGÜENTS:

Document 1	Fotocòpia compulsada de la targeta CIF de la Federació	

Document 2.	
Si s’escau, fotocòpia compulsada del document justificatiu que acrediti la disposició de les instal·lacions per poder realitzar les proves específiques d'accés, en les dates indicades en la sol·licitud.	

Document 3.	
Si escau, fotocòpia compulsada dels DNI dels membres del Tribunal de proves específiques per a l'accés.	

Document 4.	
Fotocòpia compulsada del document justificatiu que acrediti la disposició de les instal·lacions per poder desenvolupar el Bloc Comú en les dates indicades en la sol·licitud.	

Document 5.	
Fotocòpia compulsada del document justificatiu que acrediti la disposició de les instal·lacions per desenvolupar el Bloc Específic en les dates indicades en la sol·licitud.	

Document 6.	
Fotocòpia compulsada dels DNI dels professors del curs.	

Document 7.	
Fotocòpia compulsada del títol acadèmic i/o esportiu dels professors del curs	

Document 8.	
Document que acrediti que es disposa dels centres per a la realització del Període de Pràctiques.	
Document 9.	
Fotocòpia de la pòlissa de segur a contractada per dur a terme l’activitat formativa	

Document 10.	
Fotocòpia del Conveni amb la EBE, en el cas que es doni el supòsit regulat en la Disposició Addicional Tercera de la present Ordre ECD 3310/2002	

Document 11.	
Calendari d'activitats de l'any per al qual se sol·licita  autorització	
Document 12	Si escau informe sobre la/s persona/s de les quals es pretén que siguin reconegudes com a expertes a efectes docents.	

El la/ Sr./a. ______________________, amb DNI ___________, com secretari de la federació: ________________, per a fa constar la veracitat de les dades que conté aquest formulari i l'autenticitat dels documents que s'adjunten en el present annex.

Data: 
El    secretari de la federació

Nom:
Signatura:

V B El president de la Federació

Nom:
Signatura:
Segell de l'entitat: